2016年4月13日，国家治理研究院第17期学术沙龙如期在文科楼第一会议室举行。本期沙龙的主题是“中国医药卫生体制改革的政治学”，主讲人吴少龙老师。吴老师现任中山大学公共卫生学院副教授，财政部绩效评审中心绩效评价专家。主要从事卫生政治、医药卫生体制改革、医疗保障、绩效预算方面的研究。本期沙龙由国家治理研究院副院长倪星教授主持。
吴少龙老师首先指出“政治就是广义的医学”。这个观点最早由德国的病理学家兼政治领袖鲁道夫·菲尔绍明确提出，他认为国家的政治搞好了，如土地和财富平等，民众的健康水平也会上升。从古至今，这样的观点在中国也有所体现。孔子曾说过：“政之急者，莫大乎使民富且寿也。”这句话的意思可以理解为国家治理有两个基本目标，一是使民众富裕，二是使民众长寿。如何使民众健康长寿呢？“医病医身医心，救人救国救世。”孙中山先生最初想通过学医治病的方式来改善人们的健康状况，后来选择了投身救国。历史的发展表明，唯有投身救国，方可真正救人救世，更大程度上地改善中国人民的健康状况。在苏联解体后的10年间，俄罗斯的人均预期寿命下降了4岁，由69岁下降到65岁。正反两方面的历史经验表明，社会、经济和国家治理的发展对于国民健康的贡献远远大于医学对于健康的贡献，政治家、政策制定者、政府官员和公共政策会对人们的健康直接造成重大影响。因此，理解卫生政策过程中的政治和理解医药如何改善健康一样重要。
吴少龙老师紧接着从理论的角度建构了中国医改政治的理论框架。国外现有卫生体制改革的政治学框架包含四个维度：首先是参与者，即医疗卫生领域有哪些参与者；其次是权力，即各个参与者分别掌握了哪些权力，彼此的相对权力是怎样的；第三是立场，参与者在改革中持有什么样的立场，是政府派还是市场派；最后是感知，公众对政策的感知是如何的。推行卫生体制改革，就要从这四个方面着手采取措施。
具体到中国的实际情况，卫生领域的参与者包括政府内部以及政府外部的利益集团。其中，政府外部的利益集团包括生产者集团、消费者集团、经济集团等，这些利益相关者在中国通常被称为“医”、“保”、“药”、“患”。再加上政府，中国的卫生领域一共有五类参与者。
从政治学的角度看，新医改的目的就是重构上述五类参与者的权力和利益关系。具体而言，就是以国家（政府）作为核心，通过公共资金的纽带，处理它与民众（患者）之间、与医疗机构之间、与医保机构之间、与药品提供者之间的权力和利益关系，合理地授予和分配公共资金的管理权和使用权，界定和调整利益格局。在政府处理其与其他四类参与者之间的关系时，必定也会触及到与其他参与者之间的关系。五类参与者彼此之间是有机的一个整体。
由于沙龙时间有限，吴少龙老师着重从政府与民众之间的关系以及政府与药品生产供应机构的关系这两方面展开。
政府与民众之间的卫生政治，首要的问题就是要解决健康事务决策权的配置。如果政府的卫生支出越多、比例越高，那么它在该领域的决策权必然越大。如果个人支付的医疗费用多、比例高，那么个人的决策权则应该较大。
从历史统计数据来看，1978~1986年，政府在卫生领域的投入虽然总额不高，但是占卫生总费用比例很高。1986年后卫生领域开始走市场化道路，政府的投入占比逐年减少，2002年政府在卫生总费用中所占比例处于谷底水平。政府在卫生领域并没有尽到相应的支出责任，看病的支出负担落在个人的身上，个人现金卫生支出一度接近60%的水平，导致因病致贫、因病返贫问题严重。2003年“非典”之后，政府加大了卫生投入力度。2009年新医改以来，政府投入了四万多亿。随着政府的巨额投入，个人现金卫生支出的水平下降很快，最低达到36%的水平。要真正减轻个人的看病负担，私人卫生支出应下降到30%以下，广义政府卫生支出应提高到70%以上的水平。在新常态的背景下，政府的财力增长有限，实现这样的目标还有很长的路要走。
由于个人支付医疗费用的比例相对高，因此看病的决策权主要掌握在个人手里。患者个人看病有很大的自主选择权，想到那里看就到那里看，导致大医院门庭若市、小医院门可罗雀。病人都去挤大医院，优质医疗资源“僧多粥少”，看病当然很难。另一方面，三级医院门诊病人次均医药费是一级医院的2倍，看病也就变得很贵。看病难、看病贵在全球是普遍问题，在中国，个人享有较大的就医自主权，政府没有限制个人使用医保资金的不合理就医行为，加剧了看病难、看病贵问题。
从国际经验来看，英国、瑞士、加拿大等国家的卫生支出主要由政府负担，患者的看病自由受到很大限制，去公立医疗机构看常见病、多发病等一般病症需要预约。普通门诊有时也要1-2周，有时候等到预约时间到了，病已经都好了。私立医疗机构预约要快一些，但费用非常贵。美国的老人、穷人享有公费医疗，其他人群则要购买私人医疗保险。为了赢利，私人医疗保险对参保人看病就医的限制甚于公费医疗。当然，购买不同私人医疗保险的人受到的看病制约是不同的。不购买医疗保险的人其就医完全不受限制，但是其支付的费用会非常昂贵。从就医自主权可见，健康事务的决策权与支出责任之间的关系是对等的。
政府要调整健康事务决策权的配置格局，就需要去调整其支出责任。从中国的实际情况来看，2003年以来政府一直是这么做的。以新农合为例，2003年试点时政府对参保人的补贴只有20元，今年已经达到了420元。政府加大卫生投入后，如果不限制参保人的就医自主权，任由参保人不合理地使用医保资金，如“小病大医”或随意去大医院，那么有再多的投入也不够。实际上，尽管各级政府在医保方面投入很大，但不少地方的新农合、城镇居民医保资金已经告急。随着政府投入的加大，对参保人的就医限制必然越来越严，新的举措就是“分级诊疗”。
分级诊疗的要义在于公平合理地分配/获取医疗资源。目前中国医疗资源（挂号）的分配/获取方式主要有四种：一是运用权力来获取，二是用高价来获取，三是用关系来获取，四是通过排队来获取。这种分配/获取方式下，有可能有权力、有金钱、有关系的人病轻却优先获取优质医疗资源，而普通人病重却仍然在排队。这种资源分配方式不仅不公平，而且还造成了资源浪费。由于医疗水平高、挂号费便宜，大家都去挤大医院的门诊，实际上70%的病在基层就能看好。“小医院医生闲死，大医院医生忙死”，这是明显的资源错配和浪费。要公平合理地分配/获取医疗资源，政府必须花大力气推进分级诊疗体制改革，建立以病情为基础的医疗资源分配/获取体制。当前应从以下三个方面着手：（1）医疗服务分类，分为医院服务和门诊服务，医院只管急诊、特殊门诊、住院、手术，不保留普通门诊；（2）病情分级分类，明确什么样的病人应该由哪级医疗机构来治疗，病人应该享有什么样的医疗服务，既避免参保人挤大医院，也避免基层医疗机构推诿病人；（3）向基层医疗机构分配权力和资源，让基层医疗机构一手“拿钱”（拥有以服务人口为基础的拨款），一手“拿权”（掌握分配大医院医生号源的权力），增强基层的实力。
政府和患者的卫生政治，当前就是政府要加大财政投入，增强政府在健康事务中的决策权，缩减个人在健康事务中的自主权，使得政府能够公平地向患者配置和分配卫生资源，患者能够合理有序地使用医疗资源。然而，承担这项使命的分级诊疗改革会触动现有的权力关系和利益格局，必然会受到抵制。低收入阶层本来就在基层看，富裕阶层可以看高端医疗，他们可能并不在乎分级诊疗改革。然而，分级诊疗可能动了中产阶级的奶酪，他们会以基层水平差等原因抵制这场改革。医疗机构也不一定赞同和支持，三级医院和二级医院担心病人流失，其收入和在医疗体系中的地位相对下降，也有可能抵制分级诊疗。
政府与药业的卫生政治，当前的问题就是政府应重构药品管理体制，尤其是药品价格形成机制，破除以药养医，调整附着在药品价格链上的利益分配格局。
以药养医这个问题的根源在于市场化改革和政府管制不当。1980年代医疗服务市场化之后，政府只给政策不给钱，对医院的医疗服务价格进行了管制，将挂号费、诊疗费、护理费、手术费等与医护人员劳动价值相关的服务价格定得很低，医院为了盈利，有两种选择：一是对药品价格加成15%；二是提供特需医疗服务。随着市场化改革的推进，政府补贴减少，以药养医成了医院盈利的主要方式。然而，这种方式给患者带来了很大的费用负担：一方面，医院会加量给患者开药，增加药品售卖的数量；另一方面，为增加医院15%的药价提成收入，卖方（包括医院）推动药品价格逐步上涨。以药养医体制下，医院作为市场当中的一个角色，通过加量加价的方式获取利润，实际上是理性的行为，但是这种行为却给患者带来了极大的负面影响。
要破除这种弊端，根本上并不是去强制扭转这种理性的市场行为，而是应该从体制上去调整利益格局和机制上改变诊疗行为。
医生吃回扣的问题根源则在于医生享有处方权，现行体制下医生不能正当地从合理诊疗当中获取体面收入。某种药品要卖出去，需要通过医生开处方。如果医生不开这种药，那么这种药品就没有市场，尤其是辅助性用药。因此，辅助性药品生产经销企业为了获取该种药品的市场，需要给医生回扣，以激励医生开具该种药物。在辅助性药品的售价中，有很大一部分比例的费用是用于医院和医生的公关，而药品的成本所占比例并不高。要破除这种现象，除了要提高医生的职业道德之外，根本上还是要从制度上去对药品的利益分配格局和医生的收入机制进行调整。
实际上，药品生产和经销企业从药品价格“虚高”中同样获利颇丰，但却在幕后隐而不显，幸运地逃脱了大众的道德谴责。
综上，政府和药业的卫生政治核心问题在于政府能否建立新的体制机制，对附着在药品价格上的利益进行再分配。福建三明市的改革为我们带来一些启发。首先，三明市通过医保直接招标购买药品，再将药品投入给医院使用，斩断了医院与药品生产流通企业之间的利益链条。其次，三明市通过议价和谈判，挤出了流通领域的水分和医生回扣，压低了药品采购价格。第三，医保压低药品价格节省出来的钱用于医院的发展和医生薪酬的提高，大幅度地增加了医生的工资水平。第四，药品生产和经销商的利益也没有太大损失，药品价格谈判压掉的只不过是医院和医生的公关费而已。由于药品的成本价在总价格中占比较小，三明市把某些药品的价格一度压低了近40%，为患者和政府减少了很多支出。从医生的角度来讲，大部分医生从药价调整的利益再分配中受益。当然，个别医生虽然得到一定的补贴，但是收入由暗变明之后，实际上还是减少了，但这已经不足以撼动改革大局。在这场政府主导的改革中，附着在药品价格链上的利益格局调整并不是革命性的，各利益相关者都能接受。这其中的原委，主要是政府主导的改革建立了新的权力关系（体制机制），使各方的利益获取正当化，即三明市政府所宣传的“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”。
沙龙的最后，吴老师还就在座师生关心的问题进行解答。这次沙龙基于政治学的理论框架分析了当前中国医药卫生体制改革所面临的问题，为大家理解中国医药卫生体制改革提供了一个新视角。
